يعد الوارفارين أحد أكثر مضادات تجلط الدم انتشاراً ( مضادات التخثر)؛ مما يجعله يلعب دوراً هاماً في الوقاية من السكتات الدماغية، النوبات القلبية وجلطات الدم في الأوردة والشرايين.
الإسم العلمي
وارفارين.
التصنيف
مضاد للتخثر ( تجلط الدم).
آلية العمل
يعمل الوارفارين عن طريق تقليل إنتاج أو تأثير عوامل التخثر المعتمدة على وجود فيتامين ك (Vit. K ) في الكبد، مما يساعد على بطء تكون الجلطات أو حتى منع زيادة حجمها.
دواعي الاستعمال
يصف الأطباء الوارفارين في عدة حالات طبية وهي:
- الرجفان الأذيني: وهو عدم انتظام ضربات القلب مما قد ينتج عنه الإصابة بالسكتات الدماغية.
- التخثر الوريدي العميق: وهي حالة تتكون فيها الجلطات في الأوردة ثم تتحرر في المجرى الدموي متجهة غالباً إلى الرئة.
- عمليات استبدال صمام القلب الأورطي: لمنع جلطات الدم في المرضى ذوي صمام القلب الصناعي أو البيولوجي البديل.
- منع السكتات الدماغية: خاصة في المرضى الأكثر عرضة للإصابة بها نتيجة زيادة خطورة عوامل التجلط لديهم.
الأشكال الدوائية
يتواجد الوارفارين على شكل:
- أقراص بتركيزات مختلفة ( 1 مجم، 2 مجم، 3 مجم، 5 مجم)
الجرعات
تختلف جرعة الوارفارين من شخص لآخر معتمدة على الحالة الصحية، الوزن، السن وعوامل أخرى ويتطلب ذلك المراقبة الشديدة، وتقاس مدى فاعلية الوارفارين عن طريق فحص INR)) أو المعروف بالنسبة المعيارية الدولية وهو عبارة عن فحص مخبري يتم من خلاله معرفة الوقت الذي يستغرقه الدم حتى يتجلط مقارنة بالحالة الطبيعية. و تتراوح النسبة في أغلب المرضى الذين يتناولون الوارفارين بين ( 2 – 3 ) وقد تختلف تلك النسبة في بعض الحالات حسب الحالة.
يجب إجراء هذا التحليل بصفة دورية لأن زيادة النسبة كثيراً تعني احتمالية حدوث نزيف بينما قلة النسبة تعني احتمالية حدوث جلطات.
المخاطر والأعراض الجانبية
على الرغم من اعتبار الوارفارين كمنقذ للحياة في بعض الحالات لاستخدامه في منع تكون الجلطات، إلا أنه كغيره من الأدوية لا يخلو من المخاطر التي تشمل:
- نزيف: يعتبر من أكثر الأعراض الجانبية انتشاراً و خطورة، و تتراوح خطورته بين مجرد ظهور كدمات بسيطة على الجسم وصولاً إلى حدوث نزيف داخلي شديد. قد يُسْتَدَل عنه بــ:
- تورم او آلام المفاصل.
- كثرة ظهور كدمات غير مبررة.
- نزيف الأنف.
- نزيف اللثة.
- بول أو براز دموي.
- كثرة نزف الجروح.
- صداع شديد و دوخة ( قد يكونان من أعراض نزيف المخ).
- اضطرابات الجهاز الهضمي: قد يتعرض بعض المرضى لاضطرابات في المعدة أو الجهاز الهضمي ك:
- قئ دموي
- إسهال أو إمساك.
- تشنجات في البطن.
- تساقط الشعر: يعد من الأعراض الجانبية النادرة إذ قد يتسبب الوارفارين في تساقط الشعر فيما يعرف بالثعلبة، وعادة ما يتوقف هذا العرض بوقف استخدام الدواء.
- طفح جلدي: يعد أيضاً عرضاً نادراً ولكن قد يشير إلى حساسية المريض من الوارفارين.
- نخر الجلد الناتج عن الوارفارين ( موت الأنسجة): وهي حالة نادرة ينتج عنها وجود بقع مؤلمة من الجلد الميت خصوصاً في بعض المناطق كالبطن، الفخذ أو الصدر؛ لذا يرجى مراجعة الطبيب المعالج في حالة ظهور أي تغير في لون الجلد، التورم أو أى آلام في الجلد.
- متلازمة ازرقاق أصابع القدم: وهي أيضاً حالة نادرة تحدث نتيجة تكون جلطات صغيرة جداً في الأوعية الدموية الصغيرة مما يؤدي إلى انسدادها فينتج عنه آلام أو تغير لون أصابع القدم مما قد يتطلب تغيير الدواء، وقد تحدث تلك المتلازمة بعد مرور عدد أسابيع من بداية استخدام الوارفارين.
- تلف الكبد: وهي أيضا حالة نادرة الحدوث تنتج عن طول مدة استخدام الوارفارين مما يؤثر على وظائف الكبد مؤدياً إلى تغيرات في إنزيمات الكبد يتم التعرف عليها من خلال بعض الأعراض وهي:
- اصفرار الجلد والعين (فيما يعرف بالصفراء).
- الإجهاد والتعب.
- غمقان البول.
- آلام في الجزء العلوي من البطن.
- أعراض حساسية: من ضمن تلك الأعراض صعوبة التنفس، تورم الوجه والحنجرة وظهور كدمات وردية اللون أو حبوب تسبب الحكة.
- عيوب خلقية في الأجنة: قد يؤدي الوارافارين لظهور عيوب خلقية في الأجنة إذا تم تناوله أثناء الحمل.
التفاعلات
تكمن مشكلة الوارفارين في كون المدى العلاجي له ضيق، أي أن أي تغير في جرعة الوارفارين قد ينتج عنه تغير كبير في تأثيره، وهنا يجب معرفة التفاعلات المختلفة للوارفارين مع الأدوية أو الغذاء للسيطرة على أي تغير في تأثيره.
التفاعلات الدوائية الدوائية
تتم عملية الأيض أو التمثيل الغذائي للوارفارين عن طريق بعض إنزيمات الكبد، خاصة cytochrome P450 enzyme. بعض الأدوية قد تؤثر على تلك الإنزيمات فتزيد تأثيرها أو تقلله مما ينتج عنه التأثير على مفعول الوارفارين في الجسم ويمكن تقسيم تلك الأدوية إلى قسمين أساسيين:
- أدوية تزيد من تأثير الوارفارين:
و بالتالي تزداد خطورة حدوث النزيف وتشمل:
- أسيتامينوفين Acetaminophen
- أللوبيورينول Allopurinol
- أميودارون Amiodarone
- الأندروجينات Androgens
- Oxandrolone أوكساندرولون
- Testosterone تستوستيرون
- المضادات الحيوية Antibiotics
- Cephalosporins سيفالوسبورينات
- Doxycycline دوكسي سايكلين
- Fluoroquinolones فلوركينولونات
- Ciprofloxacin سيبروفلوكساسين
- Levofloxacin ليفوفلوكساسين
- Moxifloxacin موكسيفلوكساسين
- Norfloxacin نورفلوكساسين
- Macrolides ماكروليدات
- Azithromycin أزيثرومايسين
- Clarithromycin كلاريثيرومايسين
- Erythromycin اريثرومايسين
- Metronidazole مترونيدازول
- Penicillins (exceptions: dicloxacillin and nafcillin may decrease the INR) البنيسيللين ( فيما عدا: دايكلوكساسيللين والنافيسيللين)
- Amoxicillin أموكسيسيللين
- Amoxicillin-clavulanate أموكسيسيللين كلافيولانات
- Trimethoprim-sulfamethoxazole ترايميثوبريم سلفاميثوكسازول
- مضادات الفطريات Azole Antifungals
- Fluconazole فلوكونازول
- Miconazole (oral) ميكونازول
- Voriconazole فوريكونازول
- أدوية السرطان Cancer Therapies
- Capecitabine كابيسيتابين
- Fluorouracil (5-FU) فلورويوراسيل
- Imatinib إميتينيب
- Tamoxifen تاموكسيفين
- الأدوية التي تقلل من مستويات الكوليسترول في الدم ( فيما عدا: الكوليستايرامين)
Cholesterol-lowering agents (exception: cholestyramine may decrease the INR)
- Fenofibrate فينوفايبرات
- Fluvastatin فلوفاستاتين
- Gemfibrozil جيمفيبروزيل
- Lovastatin لوفاستاتين
- Rosuvastatin روسوفاستاتين
- Simvastatin سيمفاستاتين
- جلوكوكورتيزونات Glucocorticoids
- Methylprednisolone ميثيل بريدنيسولون
- Prednisone بريدنيسولون
- سيمتيدين Cimtedine
- أوميبرازول Omeprazole
- مثبطات استرجاع السيروتونين (مضادات اكتئاب) Serotonin reuptake inhibitors
- Duloxetine دولوكسيتين
- Fluoxetine فلوكسيتين
- Fluvoxamine فلوفوكسامين
- Venlafaxine فينلافاكسين
- Sitaxentan
- Tramadol
- أدوية تعيق تأثير الوارفارين:
وبالتالي قد تؤدي إلى زيادة احتمالية حدوث جلطات وتشمل:
- المضادات الحيوية Antibiotics
- Dicloxacillin دايكلوكساسيللين
- Griseofulvin جريسيوفالفين
- Nafcillin نافسيللين
- Rifampin ريفامبين
- أزاثيوبرين Azathioprine
- كوليستايرامين Cholestyramine
- أدوية التشنجات Enzyme-inducing antiseizure medications
- Carbamazepine كاربامازيبين
- Phenobarbital فينوباربيتال
- Phenytoin (mixed effects described) فينتوين
- ريتونافير Ritonavir
- عشبة القديسين أو عشبة سانت جون Saint John’s wort
- سكرالفيت Sucralfate
- فيتامين ك Vitamin K
التفاعلات الدوائية الغذائية
نظراً لتأثير الوارفارين على عوامل التخثر المعتمدة على وجود فيتامين ك (Vitamin.K) ، فإن تناول غذاء يحتوي على كميات محددة من الأطعمة المحتوية على فيتامين ك باستمرار (كالسبانخ، البروكلي، القرنبيط، اللفت ،الكرنب وكميات كبيرة من الشاي الأخضر) قد يعد خياراً أفضل من منعها نهائياً إذ أنها تقلل من تأثير الوارفارين؛ لذا يجب استشارة الطبيب في حالة اتباع أي حميات غذائية.
التفاعلات الدوائية مع المكملات الغذائية
تؤثر بعض المكملات الغذائية على فاعلية الوارفارين كالتالي:
- الجنكوبيلوبا: تزيد من تأثير الوارفارين وبالتالي احتمالية حدوث نزيف.
- الثوم والزنجبيل: يزيدان من تأثير الوارفارين وبالتالي احتمالية حدوث نزيف.
- فيتامين E : يزيد من تأثير الوارفارين وبالتالي احتمالية حدوث نزيف.
- الجينسينج: تقلل من تأثير الوارفارين.
التحذيرات أو الاحتياطات الرئيسية
يظل الوارفارين أحد أهم الأدوية بالنسبة للكثير من البشر، وعلى الرغم من مخاطره إلا أنه يمكن التقليل من تلك المخاطر باتباع نهجاً استباقياً عن طريق اتباع بعض التعليمات وهي:
- في حالة ظهور أياً من أعراض النزيف السالف ذكرها: يجب إبلاغ الطبيب وذلك لاتخاذ الإجراءات اللازمة.
- يجب استشارة الطبيب و إبلاغه بأي أدوية الأخرى أو في حالة اتباع حمية غذائية.
- يجب متابعة حالة الكبد والكلى إذ أن أي خلل في وظائفهما قد يزيد من خطورة الوارفارين.
- يجب الأخذ في الاعتبار وجود أي خلل في هرمون الغدة الدرقية إذ أن نقص هرمون الغدة الدرقية يقلل من تأثير الوارفارين و زيادة هرمون الغدة الدرقية يزيد من تأثير الوارفارين.
- يجب عمل اختبارات للدم بصفة دورية و يأتي في المقام الأول اختبار INR لمعرفة الوقت الذي يستغرقه الدم للتجلط وبالتالي تجنب خطر الإصابة بالجلطات إذا قلت نسبته أو الإصابة بنزيف إذا زادت نسبته، و قد يضطر المريض لعمل هذا الاختبار عدة مرات أسبوعياً حتى يتم ضبط مستوياته ثم بعد ذلك و بمرور الوقت تقل عدد مرات عمل الاختبار.
- الحمل و الرضاعة:
- الحمل: يحظر استخدام الورافارين في فترة لأنه قد يسبب تشوهات أو حتى نزيف للأجنة، لذا يجب على المرأة الحامل أو حتى التي تخطط للحمل إبلاغ الطبيب بذلك ليتم وصف أدوية أخرى بديلة للوارفارين أو حتى وقف استخدام الوارفارين لمدة شهر على الأقل قبل الحمل.
- الرضاعة: تبعاً للمعلومات المتاحة حتى الآن فإن الوارفارين لا ينتقل إلى الرضيع عن طريق لبن الأم وبالتالي لا يحظر تناوله و لكن يفضل متابعة الحالة الصحية للطفل.
- في حالة عمل أي إجراء طبي كالعمليات الجراحية يجب إبلاغ الطبيب إما لتعديل جرعة الوارفارين أو إيقافه أو حتى استبداله بأدوية اخرى لتجنب النزيف.
- الكحوليات: قد تؤثر أيضاً على تأثير الوارفارين إذ قد تسبب نزيفاً؛ لذا يجب تجنبها.
- يجب استخدام قلادة أو حمل بطاقة تشير إلى تناول الشخص للوارفارين إذ قد يفيد ذلك في حالات الطوارئ.
- يجب تجنب ممارسة الأنشطة التي قد تتضمن حدوث جروح كالرياضات العنيفة أو حمل الأثقال؛ لتجنب حدوث نزيف.
- يجب تناول الوارفارين في وقت محدد يومياً إذ قد يساعد ذلك ضبط الجرعة بناءاً على التحاليل.
- نظراً لاعتبار الوارفارين من الأدوية ذات النطاق العلاجي الضيق ( أي الأدوية التي تتقارب فيها جرعة تأثيرها العلاجي من جرعة سُمِّيتها وبالتالي يؤدي أي تغيير في الجرعة إلى فشل علاجي خطير أو تفاعلات دوائية مهددة للحياة)؛ لذا يجب عدم نسيان جرعات أو حتى تناول جرعات زائدة لتجنب حدوث جلطات أو نزيف، ويمكن استخدام المنبه للتذكير بمواعيد الجرعات.
البدائل
يعرف الدواء البديل بأنه دواء من مادة فعالة مختلفة و لكن لها نفس التأثير، وقد أصبحت بعض الأدوية الأخرى متاحة في الآونة الأخيرة وهي:
- مضادات التخثر الفموية ( DOACs) : مثل أبيكسابان (Apixaban)، ريفاروكسابان (Rivaroxaban) و دابيجاتران ( Dabigatran).
وهنا وجب التنويه إلى أن مضادات التخثر الفموية تعطي نتائجاً متوقعة أكثر و لا تتطلب متابعة دورية لل INR ؛ إلا أن الوارفارين يفضل استخدامه في بعض الحالات كعمليات استبدال صمام القلب الأورطي.
ماذا يحدث عند فقدان جرعة الوارفارين؟
يعتمد تأثير فقدان جرعة من الوارفارين على عدة عوامل وهي:
- مدة استخدام الوارفارين: فكلما زادت مدة استخدام الوارفارين ما يعني مستويات ثابتة في تحليل ال INR لفترات طويلة، كلما قل تأثير فقدان أو نسيان جرعة من الوارفارين.
- مدة فقدان الجرعة: إذ يظل الوارفارين في الدم لعدة أيام قليلة؛ لذا قد لا يتأثر المريض بشدة في الحال عند فقدان جرعة.
- عدد مرات فقدان الجرعات: على الرغم من أن فقدان جرعة من الوارافارين قد يؤدى إلى انخفاض نسبة INR بشكل مؤقت، إلا أن فقدان جرعة واحدة حسب الحالة قد لا يؤدي إلى أضرار بالغة و لكن بالطبع فقدان العديد من الجرعات قد يكون له تأثيرات غاية في الخطورة.
- الحالة الصحية: ويعتمد ذلك على الهدف من استخدام الوارفارين. فقد يكون التأثير أشد إذا كان يستخدم في حالات الرجفان الأذيني أو الجلطات منه في الحالات الوقائية.
ولكن يظل السؤال الأهم عما يجب فعله في حالة فقدان جرعة من الوارفارين:
- في حالة تذكر الجرعة في خلال 12 ساعة من موعدها الأصلي، تؤخذ الجرعة ثم تستكمل باقي الجرعات في مواعيدها بشكل طبيعي.
- في حالة تذكر الجرعة في وقت مقارب للجرعة التالية فلا تؤخذ الجرعة المنسية ولكن تؤخذ الجرعة التالية في موعدها الطبيعي ويجب تجنب مضاعفة الجرعة حتى لا تتعرض لخطر النزيف.
- في حالة نسيان عدة جرعات يجب التواصل مع الطبيب المعالج لإجراء اللازم.
- يجب ملاحظ الأعراض باستمرار:
- في حالة زيادة نسبة الوارفارين: تظهر أعراض نزيف الأنف، الكدمات أو بول و براز دموي.
- في حالة نقص نسبة الوارفارين: تظهر أعراض آلام وتورم واحمرار الساقين مما قد يشير إلى تكون جلطات في الأوردة ، آلام الصدر و ضيق التنفس مما قد يشير إلى الانصمام الرئوي.
ماذا يحدث في حالة زيادة نسبة الوارفارين في الجسم؟
تكمن خطورة زيادة نسبة الوارفارين في احتمالية حدوث نزيف قد يكون مهدداً للحياة، تتعدد أسباب زيادة نسبته في الجسم و تتلخص في:
- أخذ جرعات خاطئة : إما بسبب وصف جرعة خاطئة أو أخذ جرعة أكثر من الموصوف.
- بعض الأدوية: قد تتفاعل بعض الأدوية مع الوارفارين كالمضادات الحيوية ومضادات الفطريات مما قد يزيد من تأثير الوارفارين.
- التغيرات في النظام الغذائي: تناول أطعمة تحتوي على فيتامين ك قد يعيق تأثير الوارفارين وتقليل تناول تلك الأغذية يزيد من تأثير الوارفارين.
- الحالة الصحية: أمراض الكبد أو أي حالة مرضية أخرى تعيق عملية أيض الوارفارين قد تؤدي إلى زيادة تركيزه في الجسم.
و هنا يجب معرفة ما ينبغي فعله في حالة زيادة نسبة الوارفارين في الجسم لتجنب مخاطره في حالة ظهور أي من أعراضه:
- يجب زيارة أقرب مستشفى لعمل اللازم.
- يجب عدم التعديل في الجرعات سواء بتفويتها أو تقليلها دون استشارة الطبيب.
- يجب عمل تحليل INR على الفور وهو ما سيقوم به الطبيب حال التوجه إليه.
- قد يلجأ الطبيب إلى وصف جرعات معينة من فيتامين ك (فايتوناديون) عن طريق الفم أو الحقن الوريدي لمعادلة زيادة نسبة الوارفارين، ولا يحدث ذلك إلا تحت إشراف طبي.
- قد يضطر الطبيب في بعض الحالات لإعطاء بلازما طازجة مجمدة أو الحقن الوريدي لمحلول من البروثرومبين البشري المركب لعكس آثار زيادة الوارفارين.
- من الممكن استخدام الفحم النشط لمنع امتصاص المزيد من الوارفارين في الجسم و ذلك إذا كان المريض قد تناول للتو جرعة زائدة من الوافارين.
الأسماء التجارية
في مصر:
| الإسم التجاري بالعربية | الإسم التجاري بالإنجليزية | الشركة المنتجة |
| كومادين 5 مجم | Coumadin 5 mg | Bristol-Myers Squibb |
| كومادين 2 مجم | Coumadin 2 mg | Bristol-Myers Squibb |
| وارفارين 3 مجم | Warfarin 3 mg | Crescent Pharma |
| ماريفان 5 مجم | Marevan 5 mg | GSK-glaxo Smith Kline |
| ماريفان 3 مجم | Marevan 3 mg | GSK-glaxo Smith Kline |
| هيموفارين 5 مجم | Haemofarin 5 mg | El-Nasr Pharmaceutical Co. |
| هيموفارين 3 مجم | Haemofarin 3 mg | El-Nasr Pharmaceutical Co. |
| هيموفارين 2 مجم | Haemofarin 2 mg | El-Nasr Pharmaceutical Co. |
| هيموفارين 1 مجم | Haemofarin 1 mg | El-Nasr Pharmaceutical Co. |
| ماريفانيل 5 مجم | Marivanil 5 mg | Nile Pharmaceutical Co. |
| ماريفانيل 3 مجم | Marivanil 3 mg | Nile Pharmaceutical Co. |
| ماريفانيل 1 مجم | Marivanil 1 mg | Nile Pharmaceutical Co. |
حول العالم:
Aldocumar
Anasmol
Apo-Warfarin
Azwar
Befarin
Cavamed
Circuvit
Cofarin
Coumadan
Coumadin
Coumadine
Cumar
Dagonal
Farin
Haemofarin
Jantoven
Mafarin
Maforan
Marevan
Marivarin
Martefarin
Morfarin
Oldin
Orfarin
Rilaquin
Simarc-2
UniWarfin
Varfarin
Varfine
Waran
Warf
Warfant
Warfar
Warfarin
Warfarina
Warfil 5
Warfin
Warik
Win
Zofarin
Zydarin
التخزين
يخزن الوارفارين في درجة حرارة الغرفة 15-30 درجة مئوية ، بعيداً عن الضوء وعن متناول الأطفال.
المراجع
- Warfarin Oral: Uses, Side Effects, Interactions, Pictures, Warnings & Dosing – WebMD. (n.d.).
- Warfarin: MedlinePlus Drug Information. (n.d.).
- Patel, S., Singh, R., Preuss, C. V., & Patel, N. (2024, October 5). Warfarin. StatPearls – NCBI Bookshelf.
